PV

1. Zu meiner Person

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Straße, Wohnort:

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2. Reichweite dieser Patientenverfügung

Behandlungssituationen (wenn ...)

wenn ich mich unabwendbar und unmittelbar im Sterben befinde

wenn ich an einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit leide, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist

wenn ich infolge einer Gehirnschädigung (im Falle einer direkten Schädigung z.B. durch Unfall, Schlaganfall oder Entzündung oder im Falle einer indirekten Schädigung z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen) meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen, mein Umfeld wahrzunehmen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, eingebüßt habe - dabei ist mir bewusst, dass in einer solchen Situation die Fähigkeit zu inneren Empfindungen erhalten sein kann und die Rückkehr in ein bewusstes Leben nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden kann

wenn ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. einer Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen

weitere Behandlungssituationen:

Behandlungswünsche (dann ...)

3. Meine Bestimmungen

Ich erwarte eine jeweils dem aktuellen Standard der Medizin und Pflege entsprechende Schmerztherapie und Behandlung zur Verhinderung oder Linderung von Atemnot, Angst, Unruhe, Übelkeit und weiteren mich belastenden Zuständen.

Unnötige Medikamente sollen abgesetzt werden.

Wenn alle medizinisch und pflegerisch möglichen Hilfestellungen zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, wünsche ich zur Linderung meiner Beschwerden auch bewusstseinsdämpfende Medikamente.

Mit einer möglichen Verkürzung meiner Lebenszeit durch solche Maßnahmen bin ich einverstanden.

Es sollen alle möglichen lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Ich wünsche jedoch in jedem Fall eine menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung und Körperpflege sowie eine fachgerechte medizinische Versorgung und Pflege (Palliative Care).

Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise und ohne hochkalorische Flüssignahrungsmittel gestillt werden. Es soll kein Zwang zum Essen und Trinken ausgeübt werden. Künstliche Ernährung soll nicht begonnen oder nicht mehr fortgesetzt werden, unabhängig von der Form der Zuführung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke oder venöse Zugänge). Eine künstliche Flüssigkeitszufuhr darf nur zur Linderung meiner Beschwerden erfolgen.

Antibiotika, Blut und Blutbestandteile dürfen nur gegeben werden, wenn sie zur Linderung meiner Beschwerden beitragen.

Es soll keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete eingestellt werden, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Atemnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.

Bei Herz-Kreislauf-Stillstand oder Atemversagen sind Wiederbelebungsversuche zu unterlassen. Es soll keine Notfallbehandlung erfolgen.

Dialyse und andere Formen der Blutwäsche sollen nicht durchgeführt werden und schon eingeleitete eingestellt werden.

Auch die folgenden lebenserhaltenden Maßnahmen (z.B. Herzschrittmacher bzw. Defibrillator) sollen nicht durchgeführt bzw. eingestellt werden:

weitere Maßnahmen:

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4. Weitere Wünsche, Anordnungen und meine Wertvorstellungen

5. Organspende

6. Vertrauenspersonen

1. Name, Vorname:

Straße, Wohnort:

Telefon:

2. Name, Vorname:

Straße, Wohnort:

Telefon:

7. Bevollmächtigte

1. Name, Vorname:

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Telefon:

2. Name, Vorname:

Straße, Wohnort:

Telefon:

8. Hausarzt

Name, Vorname:

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Telefon:

9. Schlussbemerkung

10. Beratung

Beratungsstelle

11. Unterzeichnung